Augenoperation in einer privaten Tagesklinik
Abweisung eines Kostenerstattungsbegehrens einer Versicherten.
Eine 74 Jahre alte Klägerin unterzog sich in einer Privatklinik einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde ambulant im Rahmen der Tageschirurgie vom behandelnden Augenfacharzt als Wahlarzt (Belegarzt) durchgeführt. Zwischen der beklagten Gebietskrankenkasse und der Privatklinik besteht ein Krankenanstaltenvertrag, der für die Anstaltspflege von Versicherten der beklagten Gebietskrankenkasse die Zahlung eines bestimmten Tagsatzes vorsieht. Die Klägerin wurde bei der Aufnahme auf die Differenz zwischen der Höhe dieses von der beklagten Gebietskrankenkasse zu leistenden Tagsatzes und der Höhe der für die Behandlung tatsächlich auflaufenden Kosten (Arzthonorar, Kosten der Operationssaalbenützung …) hingewiesen und bestätigte durch ihre Unterschrift ihre persönliche Zahlungsverpflichtung hinsichtlich des Differenzbetrages. Die beklagte Gebietskrankenkasse überwies den vereinbarten Tagsatz an die Privatklinik.
Die Klägerin begehrte nunmehr eine Kostenerstattung in Höhe von EUR 4.592,47, das sind 80% der ihr aufgrund der Augenoperation tatsächlich entstandenen Aufwendungen für Arzthonorare, Heilmittel sowie für die Benützung des Operationssaales mit postoperativer Überwachung.
Das Klagebegehren wurde in allen drei Instanzen abgewiesen.
Der Oberste Gerichtshof verwies in seiner Begründung insbesondere darauf, dass der Krankenversicherungsträger nach § 131 ASVG nicht mit höheren, aber auch nicht mit niedrigeren Kosten belastet werden solle, als wenn der Versicherte einen Vertragsarzt oder eine Vertragseinrichtung in Anspruch genommen hätte. Es liege daher im Wesen der gesetzlichen Krankenversicherung, dass die Kostenerstattung hinter den von den Versicherten zu zahlenden üblichen Marktpreisen zurückbleibe. Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin sei daher mit den Aufwendungen der beklagten Gebietskrankenkasse für die Inanspruchnahme einer Vertragseinrichtung begrenzt. Da die beklagte Gebietskrankenkasse diese Kosten in Höhe des für die Privatklinik vereinbarten Tagsatzes, wodurch vereinbarungsgemäß die Unterkunft, die ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen, die Beistellung von allen erforderlichen Heilmitteln sowie die Pflege und Verköstigung pauschal abgegolten seien, bereits bezahlt habe, komme ein weiterer Zuspruch an Kostenerstattung an die Klägerin nicht in Betracht.
