Kein Kostenersatz durch die gesetzliche Krankenversicherung für Leistungen eines Sporttherapieinstituts
Es besteht kein Anspruch auf Kostenersatz für vom Hausarzt verordnete und von der Krankenkasse bewilligte physikalische Behandlungen (Trainings), wenn diese bei einem „Sporttherapieinstitut“ durchgeführt werden, das keine Krankenanstalt und keine Vertragseinrichtung der Krankenkasse ist und dessen Trainingsleiter nicht über die zur freiberuflichen Ausbildung des physiotherapeutischen Dienstes notwendige Befugnis verfügt.
Beim Kläger ist die Krankheit Multiple Sklerose diagnostiziert. Sein behandelnder Arzt verschrieb ihm „Muskel Balance Training“, Wirbelsäulengymnastik, funktionelles Kraft- und Entspannungstraining. Die beklagte Krankenkasse bewilligte diese Verordnung. Der Kläger nahm die Leistungen weder bei einer Vertragseinrichtung noch bei einem Vertragsfacharzt für physikalische Medizin oder bei einem Vertrags- oder Wahlphysiotherapeuten in Anspruch, sondern bei einem (privaten) Sporttherapieinstitut. Dieses Institut bietet Sporttherapie, Fitnessberatung und Fitnessleistungen an und ist auf muskuläre Rehabilitation nach Band-, Muskel- und Gelenkverletzungen spezialisiert. Während des von einem diplomierten Sportlehrer geleiteten Trainings war kein Arzt anwesend oder erreichbar. Der behandelnde Arzt des Klägers konnte nur im Nachhinein den Erfolg des Trainings ersehen. Die am Kläger erbrachten Leistungen waren notwendig und zweckmäßig, um seinen Gesundheitszustand zu bessern.
Die Vorinstanzen wiesen das auf Kostenersatz durch die gesetzliche Krankenversicherung gerichtete Klagebegehren des Klägers ab.
Der Oberste Gerichtshof billigte diese Entscheidung.
In der Begründung wurde insbesondere darauf hingewiesen, dass der Gesetzgeber den Ärzten bei Erfüllung des krankenversicherungsrechtlichen Versorgungsauftrags eine Monopolstellung eingeräumt habe, welche nur zugunsten bestimmter im Gesetz abschließend aufgezählter Leistungserbringer durchbrochen werde. Zu diesen Leistungserbringers gehörten unter anderem auch die Physiotherapeuten. Gesundheitsdienstleitungen von Vertretern im Gesetz nicht aufgezählter Gesundheitsberufe stellten keine Krankenbehandlung dar und könnten nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden.
Im vorliegenden Fall scheitere die Gleichstellung mit der ärztlichen Hilfe daran, dass der Trainingsleiter nicht über die erforderliche Befugnis zur freiberuflichen Ausübung des physiotherapeutischen Dienstes verfüge. Eine im Ärztegesetz vorgesehene Einbeziehung des Trainingsleiters als Hilfsperson eines Arztes würde voraussetzen, dass der Trainingsleiter nach den genauen Anordnungen und unter der ständigen Aufsicht eines Arztes handelt. Auch dies sei nicht der Fall gewesen. Für einen Kostenersatz durch die gesetzliche Krankenkasse bestehe demnach keine gesetzliche Grundlage.
Dem Kläger wäre es freigestanden, die verordneten Leistungen bei einem Vertragsfacharzt für physikalische Medizin, in einer Vertragseinrichtung, bei einem Vertragsphysiotherapeuten oder bei einem Wahlphysiotherapeuten mit Berufsberechtigung in Anspruch zu nehmen. Ein Hinweis darauf, dass nur in diesen Fällen Kostenersatz geleistet werde, sei bereits im Verordnungsformular enthalten gewesen. Auch die Mitarbeiter des Sporttherapieinstituts hätten den Kläger darüber informiert, dass die dort erbrachten Leistungen „privat“ seien.
