Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung in der Krankenzusatzversicherung
Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ist nach objektiven Kriterien und ex ante zu beurteilen.
Die Klägerin litt seit Jahren an massiven – bisher erfolglos behandelten – Rückenproblemen. Mehrerer Ärzte empfahlen ihr eine Brustverkleinerung. Der Operateur erwartete ein Resektionsgewicht von 500g pro Seite. Die Brustverkleinerung war medizinisch indiziert, es bestand Aussicht auf eine Verbesserung des Beschwerdebildes. Letztlich wurden bei dem Eingriff – ohne Einflussnahme der Klägerin – von der rechten Mamma nur 184g und von der linken Mamma 165 g entfernt.
Die Klägerin begehrte Deckung von ihrem Krankenversicherer für die Kosten der Operation.
Das Berufungsgericht wies das Klagebegehren ab. Der konkret durchgeführte Eingriff habe keine medizinisch indizierte Heilbehandlung dargestellt.
Der Oberste Gerichtshof billigte diese Entscheidung nicht. Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ist nach objektiven Gesichtspunkten zu beurteilen. Dabei ist eine ex ante Betrachtung vorzunehmen, sodass es darauf ankommt, ob die Maßnahme im Zeitpunkt ihrer Anordnung nach den medizinischen Erkenntnissen geeignet erschien, den angestrebten Behandlungserfolg herbeizuführen. Nicht entscheidend ist, ob sich ein solcher Erfolg tatsächlich eingestellt hat.
