Was bedeutet „Unfallfolgen“ in der Krankenzusatzversicherung?
Mangels Ausschlusses von Vorschäden genügt Mitverursachung durch einen Unfall. .
Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung wurde als Versicherungsfall die „medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ definiert. Einen Bezug auf Vorschäden gibt es nicht. Der Versicherungsnehmer hatte eine massive Gonarthrose des Knies, die erst durch einen Sturz, der lediglich zu einem Gelenkserguss und zu einem Reizzustand führte, aktiviert wurde, und zu starken Schmerzen führte. Wenige Tage nach dem Unfall wurde ihm ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Auch ohne den Sturz wäre mittel- bis langfristig eine Knieprothese notwendig gewesen.
Die Vorinstanzen wiesen das Klagebegehren auf Ersatz der Behandlungs- und Operationskosten ab, weil die Prothese auch ohne Unfall erforderlich geworden wäre.
Der Oberste Gerichtshof hingegen gab der Klage statt. Da die Bedingungen keine sachliche Begrenzung des Versicherungsschutzes in Bezug auf Vorschäden vorsehen und eine solche für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer auch nicht aus dem Gesamtzusammenhang klar erkennbar ist, ist von einer uneingeschränkten Deckungszusage für Heilbehandlungen auszugehen, die als Folge eines Unfalls notwendig werden, wofür also der Unfall zumindest auch kausal war.
